Creación de un ambiente de aprendizaje para la formación en donación de sangre, órganos y tejidos
(fase de análisis)
Introducción
La donación humana de componentes
anatómicos es un concepto muy antiguo. Ejemplos de ello, al menos ficcionales,
pueden encontrarse en seres de la mitología griega como el grifo, la medusa y
el minotauro que representan el concepto de cuerpos fusionados; o en la obra en
óleo “El sueño de un sacristán” del Maestro de los Balbases en el que se
representa el milagro de amputación de una extremidad enferma y trasplante de
otra sana proveniente de un cadáver. Históricamente, también existen datos como
el primer intento de trasfusión sanguínea ocurrido en el siglo XV, los
implantes de córneas y de riñón fallidos hasta el siglo XIX y los primeros
procedimientos exitosos en el siglo XX, que propiciaron un cambio significativo
en la manera de atender a los pacientes en todo el mundo. Hoy en día, la
donación de componentes anatómicos determina el éxito en la atención de
innumerables patologías, sin contar con el beneficio que representan aquellos
donantes cadavéricos cuyo cuerpo se utiliza en docencia o en investigación.
A pesar de la antigüedad del
concepto, la práctica de la donación enfrenta permanentemente el dilema de la
escasez (Guerra y Vega, 2012). Se hace evidente la necesidad de diseñar
estrategias que motiven en la población la donación de sangre, órganos y tejidos.
Los profesionales de la salud son la pieza clave de cualquiera de estas
estrategias, dado que son los directos responsables de difundir la información
en salud a toda la población y tienen otras funciones específicas dentro de la
gestión de la donación, que serán detalladas más adelante en este documento.
La donación en Colombia
La donación de sangre, órganos y
tejidos en el marco colombiano del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, tuvo una trasformación con la entrada en vigencia del Decreto 2493 de
2004 del Ministerio de Protección Social y su reglamentación con la Resolución
2640 de 2005. Antes de esta norma, la donación para trasplantes se realizaba en
el marco de la Ley 9 de 1979, que le permitía a los grupos privados (bancos de
tejidos e instituciones hospitalarias) gestionar la donación para trasplante y
asignar los componentes anatómicos de manera autónoma, por lo cual, solamente
los expertos en trasplantes se encargaban de los escasos procesos de donación
que podían llevar a cabo.
La nueva norma estableció un panorama
público de la donación de órganos y tejidos, vigilado y organizado por el
Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses y el INVIMA. Se instituyeron corresponsabilidades y se han
desarrollado marcos normativos para la sangre y demás hemoderivados que al ser
implementados, aumentaron de 6 a 10 donantes por millón la tasa de donación a
nivel nacional. Estas normas que regulan la obtención, preservación, transporte
y distribución de componentes anatómicos en todo el país, también contienen las
definiciones esenciales en materia de donación, trasplante e implante (Guerra y
Vega, 2012).
La donación de sangre, órganos y
tejidos tiene una importancia significativa que puede considerarse desde
diversos ángulos. En cuanto a su valor social, es claro que la donación vincula
a la sociedad alrededor de propósitos colectivos: depende de la cohesión
social, que es un indicador del capital social que hace posible el desarrollo y
al mismo tiempo aumenta la buena voluntad de la población en beneficio de su
comunidad. Esto tiene efectos de doble causalidad, por ejemplo sobre el pago de
impuestos voluntarios, la participación ciudadana y el voluntariado en
organizaciones no gubernamentales. Al tener estas características, la donación
se vincula estrechamente con la dimensión de convivencia social y salud mental
del Plan Decenal de Salud Pública, que se define como el “conjunto de políticas y acciones transectoriales,
sectoriales y comunitarias que permiten el despliegue de recursos individuales
y colectivos para el disfrute de la vida cotidiana estableciendo relaciones
interpersonales basadas en el respeto, la solidaridad y el ejercicio de los
derechos humanos para el logro del bien común y el desarrollo humano y social” (Ministerio
de Salud y Protección Social, 2012). La importancia del Plan Decenal de Salud
Pública es reconocida en los programas de formación de profesionales de salud,
debido a que este documento contiene las metas claves del país, a las que deben
adherirse las actividades médicas de todas las especialidades.
Por otra parte, en el aspecto clínico y
quirúrgico, la donación posibilita un sinnúmero de procedimientos para los
cuales la sangre, los órganos y los tejidos son los insumos indispensables.
Además de hacer posible el desarrollo de la práctica clínica y quirúrgica, los
componentes humanos permiten que se desarrolle la investigación en el campo de
las ciencias, de la que se deriva conocimiento y nuevas oportunidades
terapéuticas para las enfermedades más diversas.
Descripción del ambiente de aprendizaje
El ambiente de aprendizaje analizado en
este documento es una adaptación del Programa Internacional de
Educación e Investigación en Donación de la Universidad de Barcelona (PIERDUB,
por su sigla en catalán) a un internado electivo dirigido a
estudiantes de pregrado en Colombia denominado “Internado especial en
coordinación de trasplantes”. Se trata de una iniciativa gestada en el 2008
cuyo propósito central es insertar el tema de donación de órganos y tejidos en
el programa de pregrado de las facultades de medicina, debido a su
aplicabilidad en la práctica cotidiana y a la necesidad de fortalecer la Red
Nacional de Donación y Trasplantes. Esta propuesta, que se ha implementado a
manera de programa piloto en la Universidad Nacional y en la Universidad
Javeriana, en convenio con el Hospital San Ignacio y el Hospital Cardiovascular
de Soacha, ha contado con la participación de 7 estudiantes de medicina de XI y
XII semestre; los resultados de la experiencia han permitido determinar la
necesidad de formalizarla como asignatura electiva para el pregrado de medicina
de la Universidad Nacional, sin embargo, asuntos administrativos han impedido
su continuidad y, por tanto, su consolidación.
Actualmente, Adriana Segura[1], quien ha sido la persona
encargada de esta adaptación desea implementar la asignatura en el programa de
medicina de la Universidad de los Andes. En el marco de este proyecto,
planteamos un análisis de la asignatura propuesta y de la pertinencia y
oportunidades que tendría para implementarse en el programa antes mencionado.
El “Internado especial en coordinación
de trasplantes” se dirige a estudiantes de medicina de V semestre y superiores,
con el objetivo de que éstos desarrollen competencias básicas en torno a los
procesos de a) detección, identificación y selección de potenciales donantes,
b) legalización de la donación, c) mantenimiento del donante, d) rescate y
trasplante de componentes anatómicos y e) promoción de la donación. Para ello
se propone un programa con la duración de un semestre académico (15 sesiones)
que articula actividades teóricas y prácticas entre las cuales se contemplan:
- Clases magistrales
dictadas por la coordinadora del internado y por profesores invitados, con
el objetivo de presentar los temas centrales de donación e introducir los
elementos centrales de la discusión que se espera desarrollar con los
estudiantes.
- Seminarios
interactivos de revisión de temas con base en publicaciones médicas
especializadas. Estas revistas, que funcionan a manera de presentación y
generación de debate, se hacían con una frecuencia semanal y los
estudiantes eran los encargados de prepararlas.
- Simulaciones de
casos clínicos realizados con pacientes simulados en las que los
estudiantes aprendían a hacer el manejo de potenciales donantes de muerte
encefálica, identificaban los componentes anatómicos que se podían
rescatar de acuerdo con la historia clínica y el manejo post
mortem del donante
- Talleres
desarrollados bajo la estrategia de juego de roles para simular
situaciones críticas principalmente referidas a aspectos comunicativos con
otros profesionales sanitarios y con los familiares del donante.
- Rotaciones
prácticas que tenían una dedicación de 40 horas semanales en diferentes
momentos: una semana en laboratorio de inmunología para aprender a
procesar las muestras de componentes anatómicos para su posterior distribución;
dos meses en cirugía de trasplantes para aprender cómo se realizan los
procesos quirúrgicos; dos semanas en neurocirugía para aprender a hacer el
proceso de diagnóstico de muerte encefálica y el manejo de pacientes
neurocríticos; dos meses en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el
fin de revisar temas teóricos y conceptos básicos del manejo del potencial
donante de muerte encefálica y ventilación mecánica.
Las propuestas de evaluación abordan
principalmente aspectos sumativos, así, el 70% de la nota definitiva de la
asignatura depende de a) la participación en al menos el 80% de las diferentes
actividades (40%) y b) el desarrollo de una prueba escrita sobre casos clínicos
y preguntas abiertas de respuesta corta (30%). El 30% restante está referido a
una evaluación de carácter más formativo que contempla la elaboración de
una propuesta, transversal al desarrollo de la asignatura, que puede ser un
trabajo práctico grupal de promoción de la donación al interior del Campus
Universitario, o un trabajo monográfico individual a convenir con el
coordinador de la asignatura. Este último trabajo cuenta con la asesoría de la
coordinadora durante algunas de las sesiones del internado.
En su conjunto, todas las estrategias
pedagógicas propuestas permitirían el desarrollo de las competencias
mencionadas a propósito de la mención de los objetivos del programa. Sin
embargo, las estrategias específicamente propuestas para evaluar no son
coherentes ni con el proceso de aprendizaje propuesto, ni con el tipo de
competencias cuyo desarrollo se pretende promover. Sería necesario incluir
estrategias de evaluación formativa sobre el desempeño del estudiante en cada
una de las actividades propuestas.
La estructura temática propuesta
tiene como eje articulador la gestión operativa de la donación que, de acuerdo
con la Ministerio de protección social (2004), contempla una cinco procesos
cuyo propósito es obtener donantes reales, para posibilitar las actividades
médicas de trasfusión, trasplante e implante: promoción de la donación;
detección, identificación y selección de potenciales donantes; legalización de
la donación; distribución y rescate; y por último, trasplante e implante, que
serían los equivalentes de la transfusión.
Promoción de la donación: Actividades cuyo fin es aumentar
el número de posibles donantes, es decir, lograr que la población mantenga una
actitud proclive a la donación con consentimiento manifiesto, o por lo menos
sin negativa expresa a la misma. Las campañas de donación, la educación en
donación a la población general y las estrategias de información a través de
medios masivos de comunicación sobre la necesidad de los donantes y los
beneficios de los procedimientos que ellos hacen viables, hacen parte de estas
actividades.
Detección, identificación y selección
de potenciales donantes: Actividades que realizan tanto
coordinadores operativos vinculados directamente a la Coordinación Nacional de
Donación y trasplantes, como médicos tratantes y demás profesionales de salud,
con el objetivo de aumentar el número de potenciales donantes, es decir,
aquellos casos en los que es inminente un proceso de donación y se requiere
legalizar la gestión para proceder con la extracción de los componentes
anatómicos. Hay detección activa y pasiva. La primera de ellas refiere a
búsquedas en lugares públicos, hospitales y anfiteatros para detectar a los
donantes vivos y cadavéricos. La detección pasiva, por su parte, consiste en la
disponibilidad permanente de los coordinadores de la Red de Donación para
atender las solicitudes de la comunidad, en cuyo caso se acude a valorar la
alerta para determinar la potencialidad del donante.
Legalización de la donación: Actividades
que realiza el médico coordinador operativo para que la donación se realice
conforme a la ley y se preserven los documentos del consentimiento informado o
de presunción legal de donación, necesarios para efectuar el rescate de los
componentes anatómicos. Usualmente este consentimiento se logra a través de una
entrevista personal o familiar; en el caso específico del donante cadavérico,
la entrevista tiene como prerrequisito que la familia esté elaborando el duelo
de su ser querido adecuadamente. Uno de los retos que se presenta frente a este
requisito es la adecuada comunicación de la muerte a los familiares, pues de
ello depende que el coordinador de donación pueda establecer contacto para
iniciar el proceso de donación. Cuando no hay familiares a quiénes consultar
sobre la voluntad de donación de la persona fallecida, se aplica la presunción
legal de donación[2].
Distribución y rescate: Actividades
cuyo propósito es realizar los procedimientos de extracción con destino a los
receptores más compatibles. Esto equivale a obtener el máximo número de
donantes reales o efectivos, a partir de los donantes ya legalizados.Los
componentes anatómicos se distribuyen de acuerdo con la compatibilidad entre el
donante y el receptor, a menos de que haya pacientes en urgencia vital o
urgencia cero, quienes requieren un componente de manera inmediata para no morir.
Contrario a los órganos, que deben ser
trasplantados casi inmediatamente, los tejidos y la sangre se pueden distribuir
a hospitales y centros asistenciales para múltiples fines, como por ejemplo, el
manejo de enfermedades hematológicas, intervención quirúrgica de urgencia,
hipovolemia por pérdida de sangre aguda y cirugía programada con alto riesgo de
hemorragia (sangre y hemoderivados); la cobertura del paciente quemado para
prevenir infecciones y desequilibrios de agua y electrolitos, o coberturas temporales
o permanentes en cirugía plástica (piel).
Trasfusión, trasplante e implante: Actividades
que son el fin último del proceso de donación y están a cargo de los
especialistas capacitados para trasfundir sangre o hemoderivados, trasplantar
órganos o implantar tejidos en los receptores.
Varios son los actores involucrados en
esta serie de procesos. Actores institucionales u organizaciones que
administran y regulan todos los procesos de gestión operativa de la donación:
Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, INVIMA e Instituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencias Forenses. También IPS generadoras y
trasplantadoras, que son los hospitales y clínicas donde hay donantes y
receptores; las entidades judiciales para los casos de donantes que
requieren necropsia médico legal; las instituciones trasportadoras como las
aerolíneas y los sistemas de ambulancias; y todas aquellas entidades y
colectividades donde se realizan actividades de promoción de la donación, como
empresas, universidades, colegios, organizaciones no gubernamentales y
comunidad en general.
También se involucran actores
individuales que pueden ser de tres tipos: a) Usuarios del sistema de salud,
quienes en su totalidad podrían ser donantes voluntarios de sangre, órganos o
tejidos, pero que también podrían ser receptores; b) Trasplantólogos, quienes
utilizan los componentes anatómicos como insumos para su labor y c)
Profesionales de salud como coordinadores operativos, médicos, enfermeras,
terapeutas, trabajadores sociales, psicólogos y auxiliares de enfermería, entre
otros, quienes están involucrados en la atención del donante en todas las
etapas de la gestión operativa de la donación.
La tabla siguiente permite diferenciar
la labor de los médicos del equipo tratante de la de los médicos coordinadores
operativos y la de los médicos trasplantólogos.
Procesos gestión de la donación
|
Médico tratante (incluye al médico general).
|
Coordinador operativo
|
Médico trasplantólogo
|
Promoción de la donación
|
Comunicación directa
con la comunidad, capacidad de resolver dudas sobre todos los aspectos
básicos de la donación. Conocimiento de fuentes idóneas para consultar
información de donación.
|
Contacto con medios
masivos de comunicación. Programas de formación en donación. Organización de
campañas de promoción de la donación.
|
Participa
indirectamente mediante contactos con medios masivos de comunicación,
programas de formación en trasplante y participación en campañas de promoción
de la donación. Como profesional de la salud, puede jugar un papel esporádico
en la detección pasiva y en el diagnóstico de muerte.
|
Detección identificación y selección del
potencial donante
|
Notificación
obligatoria: artículo 23, decreto 2493 de 2004 (Detección pasiva).
|
Visitas a IPS
generadoras (Detección activa). Valoración de alertas de notificación
obligatoria.
|
|
Legalización de donación
|
Comunicación de la
muerte a familiares. Expedición del certificado de defunción cuando no se
trata de casos para necropsia.
|
Entrevista familiar de
donación. Aplicación de presunción legal de donación en ausencia de la
familia. Obtención de autorización judicial si el caso requiere necropsia.
Diligenciamiento de documentos médico legales.
|
|
Distribución y extracción
|
Mantenimiento hemodinámico
previo a la donación.
Diagnóstico de muerte
encefálica.
|
Mantenimiento
hemodinámico posterior a la donación y previo al rescate. Toma y envío de
muestras para pruebas infecciosas, estudio genético e inmunológico del
donante que permite establecer los receptores más compatibles. Comunicación
con las coordinaciones regional y nacional para coordinar los grupos de
rescate y desarrollar la logística de la cirugía de extracción. Registro de
actividades en software del Instituto Nacional de Salud y elaboración de
documentos oficiales relacionados con el proceso.
|
El cirujano determina
si los receptores compatibles están en condiciones médicas de ser
trasplantados y también se traslada para realizar la extracción de los
órganos en las IPS generadoras en las que ocurre la donación.
El anestesiólogo
acompaña la cirugía para realizar el mantenimiento hemodinámico durante el
rescate. En el caso del donante cadavérico, apoya a los cirujanos utilizando
medicamentos que hacen posible la cirugía de extracción.
|
Trasplante e implante
|
Posibilita el ingreso
a la lista de espera de pacientes que requieren órganos o tejidos, mediante
su detección y remisión a los equipos trasplantólogos correspondientes.
|
Desarrolla
investigación sobre condiciones de los receptores de un mismo donante
(trazabilidad) para detección de posibles complicaciones asociadas a la
donación.
|
Es el responsable
directo de todos los procesos ligados a la utilización de los componentes
anatómicos: trasfusiones, trasplantes e implantes.
|
La estructuración temática, centrada en
el proceso de donación, permite afirmar que la propuesta contempla aspectos
teóricos, prácticos y legales en los que el estudiante puede comprender qué es
la donación, cuál ha sido su desarrollo epistemológico y los modelos prácticos
y normativos bajo los que se ha implementado; qué es la muerte encefálica y
cómo se diagnóstica; cómo se clasifica al donante de órganos y tejidos y cómo
se hace el mantenimiento del mismo; cómo se comunica la noticia de
fallecimiento a los familiares y se orienta la entrevista de donación; cuáles
son los criterios para evaluar la viabilidad de los órganos para el trasplante,
cuáles son las técnicas de extracción y preservación de los mismos y cómo se
evalúa la evolución de los diferentes tipos de trasplante. Igualmente, la
asignatura contempla temas relacionados con la promoción de la donación, en los
que el estudiante puede acercarse a los dilemas de la donación y el trasplante
en el mundo y comprender cuál es su rol como médico general en la promoción de
la donación y en la generación de donantes de órganos y tejidos. A partir de
este último abordaje, es posible afirmar que el curso aborda un componente
ético, aunque éste no sea declarado explícitamente entre los objetivos
formativos.
En relación con la diferenciación de
funciones, es posible afirmar que, en todos los casos, un médico debe tener
conocimientos y habilidades prácticas que están vinculadas directa o
indirectamente a la gestión operativa de la donación. Además, el médico colombiano
necesita que su desempeño e cualquier especialidad, esté guiado por los
principios éticos esenciales de su profesión, que son: beneficencia, no
maleficencia, autonomía y justicia. Estos cuatro principios están en juego
permanentemente cuando los profesionales de salud realizan cualquier actividad
relacionada con la donación humana. Por ello, consideramos necesario que los
programas de pregrado de medicina promuevan el desarrollo de conciencia en los
médicos sobre sus responsabilidades en torno a la donación y les brinden las
herramientas necesarias para cumplir adecuadamente con su labor como
profesionales de la salud.
Comparación del Internado Especial en
Coordinación de Trasplantes con otros cursos o programas que abordan la
temática de donación anatómica.
De acuerdo con
la revisión que hemos hecho hasta el momento, existen muchos recursos
informativos sobre la temática de donación de componentes anatómicos,
principalmente sangre, dirigidos a la ciudadanía en general y a los niveles de
formación básica, media y secundaria, como por ejemplo a) el objeto informativo
“Dedícanos una gota de tiempo”[3]
elaborado por la Presidencia de la Federación Española y de la Fundación
Nacional FUNDASPE y dirigido a la ciudadanía en general con énfasis en la
población escolar entre 12 y 17 años; b) El conjunto de materiales didácticos
que enseñan sobre la donación de órganos[4],
creado por el Instituto Nacional Central único Coordinador de Ablación e
Implante (INCUCAI) Argentina y orientado a profesores y alumnos de educación básica, media y secundaria.
Ambos tipos de recursos están disponibles en línea y son gratuitos.
Particularmente para el nivel de educación superior, hemos seleccionado siete
programas o cursos, además del PIERDUB, con el fin de identificar, los
componentes anatómicos de donación en los que enfatizan, el tipo de
instituciones que los propone, la población a la que están dirigidos, la
modalidad y duración en los que se ofertan y el tipo de aspectos que cubren
(teóricos, técnicos, prácticos, legales, éticos). Con base en esta información
identificaremos posteriormente algunas debilidades, oportunidades, fortalezas y
amenazas que tendría el “Internado especial en coordinación de trasplantes”
frente a los demás cursos.
#
|
Curso o
Programa
|
Componente
anatómico de donación abordado
|
Institución
ofertante
|
Dirigido
a
|
Modalidad
|
Duración
|
Aspectos
que aborda
|
||||||
Sangre
|
Tejidos
|
Órganos
|
Teórico
|
Técnico
|
Práctico
|
Legal
|
Ético
|
||||||
1
|
Internado
especial en coordinación de trasplantes
|
x
|
x
|
x
|
Universidad
Nacional y Hospital San Ignacio
|
Estudiantes
pregrado medicina
|
Presencial
|
Un
semestre académico
|
x
|
x
|
x
|
x
|
X
|
2
|
Familia y
donación de órganos y tejidos[5]
|
x
|
x
|
Coordinación
de Trasplantes del Hospital General Universitario de Alicante
|
Profesionales
sanitarios que realizan las entrevistas de Donación
|
Presencial
|
12 horas
|
x
|
x
|
x
|
|||
3
|
Donación
y trasplantes de órganos y tejidos[6]
|
x
|
x
|
Médicos y
enfermeras de unidades generadoras
|
Presencial
|
No hay
información
|
x
|
x
|
x
|
||||
4
|
El
proceso del morir[7]
|
x
|
x
|
Presencial
|
40 horas
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||
5
|
De la
donación al trasplante[8]
|
x
|
x
|
Presencial
|
40 horas
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||
6
|
Técnicas
de entrevista al donante de sangre y comunicación eficaz[9]
|
x
|
Escuela
de Tecnología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile
|
Estudiantes
de tecnología médica
|
Presencial
|
Un semestre
académico
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|||
7
|
Programa
de formación en gestión operativa de la donación[10]
|
x
|
x
|
Instituto
Nacional de Salud (Colombia)
|
Médicos
especialistas en cuidado intensivo
|
Virtual
autoformación
|
125 horas
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||
8
|
Master
Universitario en Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células[11]
|
x
|
x
|
x
|
Facultad
de Medicina de la Universidad de Barcelona
|
Médicos y
profesionales de las ciencias de la salud
|
B-learning
|
8 meses
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
En su conjunto, los
programas o cursos comparados con el “Internado especial de coordinación en
trasplante” confirman lo que mostrábamos líneas atrás sobre el hecho de que el
proceso de donación involucra la labor de diferentes profesionales en salud; de
allí que podamos observar la variedad de destinatarios de los cursos. Este aspecto constituye una oportunidad para
la propuesta en la medida en que enfatiza en la necesidad de que el personal de
salud, independientemente de su especialización, domine el tema de la donación.
En este mismo sentido queda explícita la importancia de manejo de esta temática
al identificar el calibre de las instituciones que ofertan programas o cursos
para suplir esta necesidad.
Aspectos comunes
se observan en el componente anatómico que abordan los cursos, siendo solamente
el 1 y el 8 los que abordan los tres
componentes; los cursos restantes abordan solo sangre o solo tejidos y órganos.
Igualmente se observan comunalidades en el aspecto que abordan, todos los
programas o cursos abordan aspectos teóricos, técnicos, legales y éticos;
solamente el 1 y el 8 incluyen aspectos prácticos determinados por la
posibilidad de enfrentar situaciones médicas reales en un contexto de rotación.
Estos dos aspectos se sitúan como fortalezas de la asignatura propuesta que
podrían equilibrar la amenaza que supone su extensa duración en comparación con
los demás programas o cursos.
Otra fortaleza
identificada en la asignatura propuesta es que si bien los cursos 2 a 5 se
sitúan como acciones remediales para enfrentar la demanda de competencias en el
tema de donación por parte de los médicos y profesionales de la salud, esta
propuesta se elabora como una oportunidad de intervención para transformar la
formación de los médicos y así impactar, de manera más contundente, su
ejercicio profesional. Por su parte, los cursos 7 y 8 señalan una oportunidad
para la inclusión de la propuesta en el pregrado de medicina en la medida en
que permitirían que ésta se situara como un nivel de formación básico
requerido.
El programa 6,
podría indicar una debilidad de la propuesta, en la medida en que al observar
la especificidad de su oferta, se puede inferir la necesidad de establecer un
nivel de coherencia entre el tipo de formación ofertada y el tipo de funciones
que puede y debe realizar el médico general en la serie de procesos de
donación. Otra debilidad identificada es
la modalidad presencial en la que se propone la asignatura, ello porque no
representa ninguna diferencia frente a los programas o cursos revisados y
porque no va en consonancia con las necesidades de organización de tiempo que
requieren los estudiantes de medicina y tampoco con el desarrollo de propuestas
de innovación educativa.
En este orden de
ideas, el hecho de que la propuesta aborde todos los componentes anatómicos y
todos los aspectos teóricos, técnicos, prácticos, legales y éticos señalados
anteriormente, que parecía ser una fortaleza, podría ser realmente una
debilidad en la medida en que al orientarse a estudiantes de pregrado en
medicina puede estar subvalorando las competencias que este tipo de profesional
requiere desarrollar para su práctica laboral.
¿Qué oportunidades tiene una iniciativa como
la anteriormente presentada en el marco del programa académico que oferta la
Universidad de los Andes para la formación de profesionales de la salud?
Para responder
este interrogante se analizarán los objetivos del programa y las áreas que se
ofertan en el ciclo de profesionalización. Las ciencias médicas - anatomía, histología,
fisiología y patología - en las que sabemos que se abordan temas naturalmente
relacionados pero no específicos a la donación humana de componentes anatómicos
no se tendrán en cuenta. El Internado o rotación por las especialidades tampoco
se tendrá en cuenta porque sabemos que los casos sobre los que el estudiante
profundice, dependerán de la presencia de los casos reales en los sitios de
práctica.
Tres son los objetivos centrales de este
programa[12]:
a) Aportar a la academia un plan de estudios innovador, proyectos de
investigación, asesorías y consultorías, e impulsar la formación de médicos
comprometidos con el ejercicio de la medicina, b) Fomentar la investigación
para formar científicos que impulsen nuevos desarrollos en medicina. Las
investigaciones se realizan conjuntamente con entidades de Colombia y otros
países y c) Formar médicos con alto nivel de profesionalismo, reflejado en un
trato adecuado hacia los pacientes, colegas y la sociedad. Queremos formar
profesionales comprometidos con la comunidad, capaces de liderar proyectos
basados en el método científico, conocimiento y realidad social.
La redefinición del perfil del profesional médico orientada hacia
el Plan Decenal de Salud Pública se considera más integral y se incluye
formalmente como un objetivo coherente con el programa de Medicina de la
Universidad de Los Andes, concretamente en la asignatura Sistemas de Salud II
(Hernández, 2013). Aunque el tema de donación tiene un componente ético
transversal del que ya hemos hablado, las asignaturas de ética médica que se
imparten en la carrera de medicina no incluyen de manera explícita el tema de
la donación. (Suárez, 2014).
El
programa propone un ciclo de formación profesional en el que el estudiante
pueda tener contacto con el ambiente hospitalario y entre IX y X semestre
pueden elegir entre las siguientes áreas de selectividad o énfasis: a) Medicina
hospitalaria: orientado a la medicina clásica; b) Atención primaria: orientado
a la medicina familiar y comunitaria; c) Salud de poblaciones o salud pública:
orientado al trabajo con comunidades, basado en la epidemiología, bioética y
políticas públicas de la salud; d) Administración y gerencia: orientado tanto
al sector público como privado y e) Investigación: orientado al estudio de la
biomedicina básica general, básica médica, clínica o en la medicina social.
De
acuerdo con esta organización, los cursos que se ofertan para los estudiantes
de IX y X semestre son:
Noveno
|
Décimo
|
Habilidades de
comunicación II
Ginecología y
Obstetricia
Medicina legal y
ciencia forense
Reanimación
básica y avanzada
Urología y
oncología
Bitácora clínica
III
Turnos clínicos
III
Proyecto de
grado I
Módulo selectivo
I
|
Turnos clínicos
IV
Proyecto de
grado II
Bitácora clínica
IV
Ética médica y
profesional II
Medicina física
y rehabilitación
Neurología
Psiquiatría
Comportamiento
humano: toxicología y sexualidad
Urgencias
Módulo selectivo
II
|
Aunque
no ha sido posible, hasta el momento, acceder a los currículos de cada uno de
los cursos antes señalados y no podemos garantizar de manera precisa si los
programas contemplan o no el tema de donación, sabemos por conversaciones con
algunos profesores y estudiantes del programa, que éste no es abordado
directamente. Con base en ello y en el conocimiento disciplinar que tiene una
de las personas que integran este grupo de trabajo, es posible anticipar que
los cursos que probablemente incluyen algún aspecto de la donación son:
·
Neurología: Diagnóstico de muerte encefálica.
·
Turnos clínicos: Mantenimiento del donante.
·
Medicina legal y ciencias forenses: Diagnóstico de muerte en
parada cardíaca. Extracción de tejidos en medicina legal.
·
Habilidades de comunicación: Comunicación en situaciones
críticas.
·
Cirugía: Generalidades del trasplante de órganos y el
implante de tejidos.
·
Medicina Interna: Generalidades y aspectos clínicos de la
transfusión de sangre.
·
Sistemas de Salud: Contexto de salud pública para la red de
trasplantes en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Promoción de la donación en el contexto de promoción de la salud.
Con base en esta información se puede afirmar que la posibilidad
de incluir la temática de donación es completamente pertinente, específicamente
como componente de la asignatura Sistemas de Salud II y/o la asignatura
Habilidades de comunicación, pues de acuerdo con los contenidos que éstas
abordan se podrían abordar aspectos específicos de la donación de órganos que
complementen la formación en ciencias básicas que tiene el estudiante de
pregrado. En conversaciones informales con el docente que orienta el curso
Sistemas de salud II, hemos conocido que actualmente éste no incluye nada
relacionado con la temática de nuestro interés. Aunque esta condición se sitúa
como una oportunidad que debemos explorar con mayor detalle, es el principal
hallazgo logrado en relación con la malla curricular del programa de pregrado
de medicina ofertado por la Universidad de los Andes.
Diferentes
perspectivas en la comunidad académica
Para
entender el contexto y la problemática desde la perspectiva de los estudiantes
de medicina de pregrado y posgrado, los médicos profesionales y los expertos en
el tema de la donación, se diseñaron tres instrumentos para la recolección de
información, a saber:
·
Encuesta de 10 preguntas a estudiantes de pregrado, acerca
de los aspectos básicos de la donación de sangre, órganos y tejidos. Fue
realizada a 18 estudiantes de diferentes universidades, por medio de la página
SurveyMonkey (https://es.surveymonkey.com). Se les solicitó su participación
por correo electrónico y sus respuestas fueron tabuladas en el Anexo 1[13].
·
Encuesta a médicos profesionales y estudiantes de posgrado.
La encuesta se constituía de 10 preguntas acerca de la donación de componentes humanos,
la cual estaba enfocada a los conocimientos y situaciones desde el punto de
vista de la práctica profesional médica. La misma fue realizada a 43
profesionales de diferentes entidades (de los cuales casi 19% eran también
estudiantes de posgrado), por medio de la página SurveyMonkey
(https://es.surveymonkey.com). Se les solicitó su participación por correo
electrónico y sus respuestas fueron tabuladas en el Anexo 2[14].
·
Entrevista a 2 expertas en el tema: Paula
Rey, Microbióloga con Maestría en Salud Pública y especialidad en
Promoción de la Salud, profesional especializada para la promoción de la
donación de sangre, tejidos y células del Hemocentro Distrital de la
Secretaría Distrital de Salud. Adriana Segura, que además de ser integrante de este
grupo es Médica, especialista en periodismo y estudiante de maestría en
Salud Pública, transplantprocurement manager del Hospital Clínic de Barcelona,
que actualmente se desempeña como coordinadora de trasplantes del Hospital
Universitario San Ignacio. Ambas entrevistas han sido consignadas en este
documento bajo el Anexo 3[15].
Los datos recolectados a partir de los instrumentos descritos
anteriormente, han sido analizados a partir de una matriz de
triangulación (Anexo 4[16]) que ha permitido extraer algunas
conclusiones de vital importancia para el diagnóstico, y que han sido
identificados como oportunidades, fortalezas, amenazas o debilidades de los
programas de formación de estudiantes de pregrado de medicina:
Debilidades:
·
A partir de las respuestas, se puede concluir que la
sociedad se beneficia de la donación, ya que ésta permite mejorar la calidad de
vida de algunos pacientes con deficiencias de salud y sobre todo, que permite
salvar vidas. Sólo las expertas tienen en cuenta también, que la donación es
vital para la investigación en salud y tiene un impacto en temas de salud
pública. Se identifica como debilidad del actual sistema de formación de los
médicos en pregrado, ya que desde la academia, más que desde cualquier otro
sector, deberían ser obvias las oportunidades relacionadas con la
investigación, aún para los estudiantes.
·
A partir de las respuestas de los estudiantes se puede
concluir que efectivamente el 77% de ellos está en lo cierto, en cuanto a que
los pacientes que estén en urgencia cero suben al principio de la lista, ya que
corren el riesgo de morir si no son trasplantados en las siguientes 72 horas.
Sin embargo, no hay mucha claridad en cuanto al criterio que define qué
paciente recibe los órganos cuando no hay un paciente en urgencia cero. La
falta de claridad en los criterios evidencia la desinformación de los
estudiantes.
·
Por otro lado, en la encuesta a profesionales se evidenció
que a pesar de que el porcentaje es bajo aunque muy significativo, un 4.65% de
los encuestados cree que en Colombia no existe una ley que regule la donación y
un sorprendente 46.5% no la conoce a pesar de que sabe que existe. Esto quiere
decir que ni los médicos en formación ni los profesionales pueden afirmar con
exactitud y claridad absoluta cuáles son esos criterios que determina la ley
que se deben aplicar en la adjudicación de órganos y en los demás aspectos
involucrados en la donación. Se entiende que en el sistema actual se
imparte algún tipo de formación en cuanto al tema de la donación, que
claramente es deficiente puesto que los encuestados no tienen una respuesta
correcta a esta pregunta.
·
De acuerdo con los datos recogidos, sólo una de las expertas
tenía un alto conocimiento de los componentes anatómicos aptos para donación en
los diferentes casos (donante vivo, muerto, etc.). Se puede decir que no hay un
conocimiento específico en cuanto a los órganos que pueden donar los diferentes
tipos de pacientes, lo cual nos permite clasificar esta conclusión dentro de
las debilidades.
·
El 33% de los encuestados que respondió que los órganos
deben extraerse sin solicitar permiso a la familia está en lo cierto, ya que de
acuerdo con la ley colombiana, todas las personas son consideradas como
donantes automáticamente, a menos de que la familia demuestre lo contrario en
las siguientes 6 horas posteriores a la muerte (presunción legal). Tampoco es
totalmente cierto que los órganos sólo puedan trasplantarse si la familia lo
autoriza, pues ellos deben estar presentes en el lapso de 6 horas para poder
evitar la extracción, si así lo desean. Por otro lado, casi el 17% afirmó que
los órganos no pueden trasplantarse si el paciente no dio su autorización en
vida, lo cual no aplica. Y el otro 17% considera que el carnet es suficiente
para hacer el rescate de los órganos, lo cual no es cierto, ya que éste es
simbólico, pues sólo un certificado notarial de donación obliga a hacer la
extracción (rescate) de los órganos aún si la familia se opone. Se puede
concluir que al desconocer la ley, los médicos en formación y los profesionales
no poseen un conocimiento claro y preciso acerca de lo que dictamina la norma y
lo que su regulación determina que puede hacerse en cada caso de potencial
donación, lo cual representa una debilidad en el actual sistema de formación de
estudiantes de medicina en pregrado.
Amenazas
·
Más del 60% de los profesionales encuestados considera que
la población debe ser educada y que el conocimiento que debe tener es práctico,
aunque el 40% de ellos considera todos los aspectos como parte de lo que el
ciudadano debe entender (prácticos, técnicos, teóricos, éticos y legales). A su
vez, las expertas enlistan una serie de conocimientos específicos los cuales
abarcan los mismos aspectos definidos en la encuesta de profesionales
(prácticos, técnicos, teóricos, éticos y legales). Vale la pena considerar que
el segundo aspecto singular que los encuestados consideran importante que la
población sepa es el legal. Esto representa una amenaza para el sistema de
formación de estudiantes de medicina, ya que pueden desviar la atención del
estudiante hacia la comunidad y justificar que es en esta población donde deben
hacerse los mayores esfuerzos de formación.
·
A pesar de que el 88% de los médicos saben que tendrán que
enfrentarse a una situación relacionada con el tema, menos del 17% lo domina y
pocos de ellos (23%) muestran interés por ampliar su conocimiento del tema.
Esta puede ser la explicación más obvia del rechazo que las expertas mencionan
que perciben de los médicos, es decir que la misma desinformación hace que los
médicos se encierren en un círculo vicioso de ignorancia y desconocimiento, y
por lo mismo, aislamiento y falta de cumplimiento de la ley. Esta actitud es
percibida como una amenaza, ya que puede afectar la implementación de proyectos
e iniciativas diseñados para acabar con la desinformación con respecto al tema
de la donación.
·
A partir de las respuestas obtenidas, se puede entrever que
en la mayoría de los casos, el gran cuerpo de conocimiento relacionado con el
tema se adquiere en la práctica profesional, lo cual despierta muchas dudas
acerca de la eficiencia del currículo de pregrado, teniendo en cuenta que la
idea general es siempre preparar a los estudiantes para lo que enfrentarán en
su vida profesional. Es claro que en muy pocas universidades se ofrece una
materia especializada en el tema, y que en este caso, la mayoría son de
posgrado. Sin embargo, algunos contenidos relacionados con la donación sí son
abordados en alguna medida en otras materias no dedicadas al tema. A pesar de
esto, la inseguridad que se lee en las respuestas y la confusión con muchos de
los conceptos relacionados con la donación nos permiten concluir que la
educación que reciben los médicos en su pregrado no es suficiente para
enfrentar las diversas situaciones de donación que deben manejar en su práctica
profesional. Esto es entendido como una amenaza, ya que se puede creer que
el currículo actual es suficiente, y así ignorar la necesidad de abordar el
tema de forma más contundente para evitar este tipo de vacíos.
·
De acuerdo con la encuesta a profesionales, el 9% de la
población considera que solo necesitará enfrentar situaciones relacionadas con
la donación si se especializa en el tema, lo cual representa una amenaza a la
mejora del currículo de pregrado.
Oportunidades
·
La conclusión clara y directa en los tres instrumentos es
que el médico general debe dominar todos los aspectos (prácticos, técnicos,
teóricos, éticos y legales) relacionados con la donación, ya que situaciones de
ésta índole hacen parte de su práctica profesional cotidiana (tratar pacientes
con deficiencias en órganos que pueden ser trasplantados y pacientes que pueden
ser donantes potenciales de sangre u otros órganos en el momento en que
fallecen; contactar a la familia de los fallecidos; informar a las
instituciones, redes y bancos, del donante potencial para iniciar el
oportuno rescate de los órganos y tejidos; tomar de decisiones en el
mantenimiento de donantes muertos mientras que sus órganos son rescatados;
etc.). Es decir, que es el médico general quien inicia el proceso y es de él de
quien depende el éxito de una posible donación. Esta deficiencia que presenta
el sistema de formación de profesionales se toma en este caso como una
oportunidad y no como una debilidad, ya que se considera antes de hacer el
análisis curricular de la facultad de medicina de la Universidad de los Andes.
·
Una conclusión en cuanto al contexto que rodea a la donación
es que en el mismo medio existe una alta desinformación y muchos mitos que
permean a la población ciudadana, lo cual constituye una oportunidad más que
cualquier otra cosa, puesto que la formación de médicos en sus años de pregrado
puede disminuir los mitos y creencias que entorpecen el desarrollo de
actividades de donación.
·
Los encuestados mencionan algunas estrategias para enseñar
efectivamente el tema de la donación a los estudiantes de pregrado, tales como
las visitas a centros de donación y estudios de caso, clases teóricas y
prácticas de pregrado, el desarrollarlo de herramientas de comunicación para la
promoción y el manejo de malas noticias en forma asertiva, etc.
Fortalezas
·
Una fortaleza del sistema educativo actual, es que pone a
las diferentes tecnologías de información y comunicación al alcance de los
profesores para mejorar y potencializar los ambientes de aprendizaje. A las dos
expertas se les pidieron sugerencias en cuanto a las tecnologías que podrían
ser provechosas en la enseñanza del tema de la donación en pregrado y ambas
coincidieron en que las redes sociales pueden ser una herramienta de gran
utilidad para difundir la información y motivar a potenciales donantes. Una de
las expertas menciona varias tecnologías que pueden ser de utilidad en el
desarrollo de contenidos y la creación de ambientes de aprendizaje, que pueden
ser de gran utilidad en la etapa de diseño del proyecto: herramientas virtuales
para compartir experiencias, hacer que los estudiantes produzcan y compartan
contenidos y desarrollen instrumentos para simulación, por ejemplo en muerte
encefálica, etc.
Diagnóstico
y necesidades educativas identificadas
Un diagnóstico general de la situación se puede sintetizar en que
aun cuando se trata de un asunto que brinda posibilidades muy importantes para
la formación integral del médico y que incluye tanto contenidos técnicos como
prácticos, legales y éticos, en las escuelas de formación en salud del país,
más específicamente en las escuelas de formación médica, son escasos o
inexistentes los contenidos que abordan directamente el tema de la donación
humana. La inclusión de este tema en el currículo de medicina podría
convertirse en una valiosa oportunidad para integrar el conocimiento
profesional de manera práctica, y humanística a la vez. El siguiente es
un desglose de las necesidades educativas identificadas:
·
Contribuir a que los estudiantes entiendan la importancia de
la legislación nacional, el rol del médico profesional, y la forma en que se
articulan sus responsabilidades específicas con la reglamentación vigente.
·
Entender la norma como una herramienta práctica para asumir
conductas médicas en aspectos como la distribución de componentes anatómicos,
la legalización de la donación, el direccionamiento administrativo, y el
conocimiento de los conceptos básicos éticos, técnicos, prácticos y
teóricos vigentes.
·
Brindar criterios básicos para la toma de decisiones y la
obtención de la información que no tengan o que pueda haberse modificado
recientemente, en el momento en que la necesiten durante su práctica
profesional.
·
Desarrollar habilidades de pensamiento crítico para que el
estudiante construya una perspectiva respetuosa de los derechos y que proteja
los cuatro principios éticos del quehacer médico en todo momento de su práctica
profesional.
·
Despertar conciencia sobre la necesidad que tiene la
comunidad de componentes anatómicos humanos, en cuanto a su beneficio social en
general y médico en particular incluyendo la docencia y la investigación.
·
Desarrollar competencias comunicativas necesarias para el
manejo de malas noticias en forma asertiva y la promoción de la donación
con el fin de concientizar a la comunidad.
·
Adquirir capacidades clínicas para el diagnóstico de la
muerte encefálica en pacientes de todas las edades.
·
Dominar los mecanismos de comunicación con la red de
trasplantes, así como los criterios médicos para la contraindicación absoluta
de donantes, todo ello con el fin de realizar la detección pasiva que les
corresponde según la normatividad vigente.
·
Conocer los procedimientos para el mantenimiento
hemodinámico del donante cadavérico previo a la legalización de la donación.
·
Posibilitar el ingreso a lista de espera de pacientes
receptores que requieren órganos o tejidos, mediante su detección y remisión a
los equipos de trasplantólogos correspondientes.
Basadas en todo lo anterior, se puede diagnosticar que el actual
ambiente de aprendizaje de pregrado de medicina presenta varias fallas en la
presentación de los temas relacionados con la donación, ya que están
diseminados y no facilitan la comprensión y el entendimiento de aspectos
básicos desde un ángulo ético, el cual, a su vez está enmarcado en el ámbito
legal que define claramente los conceptos elementales de la donación y el
diagnóstico de la muerte encefálica; qué componentes anatómicos se pueden donar
y trasplantar en Colombia; quienes pueden ser donantes y las condiciones en que
se debe hacer la donación; lo que debe hacer la familia del donante fallecido;
qué dice la ley colombiana respecto al tema; clarifica conceptos malentendidos
y considerados como mitos; etc.
Es por esto que se plantea la necesidad de crear un ambiente de
aprendizaje dirigido a estudiantes de pregrado de Medicina de la Universidad de
los Andes, de manera que comprendan los conceptos básicos de los temas de la
donación humana establecidos en la ley y enmarcados dentro del aspecto ético.
La importancia que tiene una ambiente de aprendizaje con este objetivo es que
el médico general debe comprender su rol dentro del sistema de la donación y
desarrollar las habilidades que requerirá en su práctica profesional cotidiana
para enfrentar las diferentes situaciones relacionadas con aspectos de la
donación y trasplante de sangre, órganos y tejidos humanos de pacientes vivo o
muertos.
Referencias
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2014, en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Red-Nacional-Laboratorios/Estadsticas/informe%20Red%20de%20Donacion%20y%20Trasplantes.%20Primer%20trimestre%202014.pdf
Ministerio
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Ministerio
de Salud y Protección social (2012). Plan Decenal de Salud Pública. Recuperado
el 7 de septiembre de 2014 en: http://www.minsalud.gov.co/plandecenal/Paginas/dimension-convivencia-social.aspx
Secretaría
Distrital de Salud, (2010). Lineamientos de la Gestión Operativa de la Donación.
Segura,
Adriana. (14 de diciembre de 2011).Propuesta de modelo colaborativo para
educación en donación y trasplante entre la Universidad Nacional de Colombia y
el proyecto PIERDUB de la Universidad de Barcelona. Tesina del programa
donación de órganos y tejidos para trasplante, Fundación Carolina-Hospital
Clínic. Facultad de Medicina Universidad de Barcelona.España.
Suárez,
Daniel. Programa de ética para pregrado de medicina, Universidad de Los Andes.
Semestres II y VIII.
[1]
Integrante del grupo que presenta
la actual propuesta, profesional de la salud y coordinadora de trasplantes del
Hospital Universitario San Ignacio
[2]
De acuerdo con el Artículo 2º de la ley 73 de 1998, existe presunción legal de
donación cuando una persona durante su vida se haya abstenido de ejercer el
derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan órganos o
componentes anatómicos después de su fallecimiento, si dentro de las seis (6)
horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral o antes de la iniciación
de una autopsia médico-legal sus deudos no acreditan su condición de tales ni
expresan su oposición en el mismo sentido.
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